Anmeldung zum Interessensbekundungsverfahren

1Angaben zur Stadt

2Beantragende Stelle

3Partner*innen aus der Kommune

4Partner*innen aus der Zivilgesellschaft

5Partner*innen aus der Wirtschaft

6Bekenntnis zum Selbstverständnis

7Ihr Vorhaben als Engagierte Stadt

8Ihre Themen und Bedarfe

9Abschluss

Engagierte Stadt: Ihre Interessensbekundung für eine Teilnahme in Phase III des Programms (bis 30.06.2023)

Dieses Online-Formular richtet sich ausschließlich an neue, potentielle Teilnehmerinnen und Teilnehmer, die Mitglied im Netzwerk Engagierter Städte werden möchten. Wir freuen uns auf Ihre Interessensbekundung!
Teil 1/9: Angaben zur Stadt
Name der Stadt, der Gemeinde, des Bezirks:*
Internetauftritt der Stadt, der Gemeinde, des Bezirks:
Name des Bundeslandes:*
Name des Stadt- oder Landkreises
Größe der Stadt, der Gemeinde, des Bezirks (Anzahl der Einwohner*innen):*

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Teil 2/9: Beantragende Stelle
Name der Organisation, die Hauptansprechpartner*in und Vertragspartei für das Programmbüro der Engagierten Stadt sein wird*
Adresse der Organisation:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL Adresse der Webseite der Organisation:
Vertretungsberechtigte Person der Organisation, die Vertragspartei für das Programmbüro sein wird:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Weitere vertretungsberechtigte Person hinzufügen (2)
- Weitere vertretungsberechtigte Person hinzufügen
Weitere vertretungsberechtigte Person der Organisation, die Vertragspartei für das Programmbüro sein wird:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Ansprechperson in der Organisation, die Hauptansprechpartner*in für das Programmbüro der Engagierten Stadt sein wird*
Vorname Nachname
Funktion:*
E-Mail-Adresse:*
Telefonnummer:*
Weitere Ansprechperson hinzufügen (2)
- Weitere Ansprechperson hinzufügen
Weitere Ansprechperson in der Organisation, die Hauptansprechpartner*in für das Programmbüro sein wird:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Bei einer gemeinnützigen Organisation: Ausstellungsdatum des Freistellungsbescheids der Institution angeben sowie Satzung, Freistellungsbescheid und Registerauszug bitte in Kopie hochladen.
Ausstellungsdatum des Freistellungsbescheids der Institution:
DD dot MM dot YYYY
Bitte Kopie des Freistellungsbescheids hochladen:
Akzeptierte Datentypen: jpg, jpeg, gif, png, pdf, Max. Dateigröße: 63 MB.
Bitte Kopie der Satzung hochladen:
Max. Dateigröße: 63 MB.
Bitte Kopie des Registerauszugs hochladen:
Max. Dateigröße: 63 MB.
Liegt ein Unterstützungs- bzw. Motivationsschreiben durch die/den Bürgermeister*in vor? Wenn ja, bitte laden Sie es hier hoch:
- Ja
- Nein
Unterstützungs- bzw. Motivationsschreiben
Akzeptierte Datentypen: doc, docx, jpg, jpeg, gif, png, pdf, Max. Dateigröße: 63 MB.

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Teil 3/9: Partner*innen aus der Kommune
Wer sind Ihre Partner*innen für die Interessensbekundung?
Voraussetzung zur Teilnahme am Programm ist eine gemeinschaftliche Interessensbekundung in Kooperation von mindestens drei Partner*innen.

Wer ist Ihre Partner*innenorganisation in der Interessensbekundung aus der Kommune?
Name der Institution/Abteilung innerhalb der Kommune:
Adresse der Institution:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Institution:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Institution:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Weitere Partner*innen aus der Kommune hinzufügen (2)
- Weitere Partner*innen aus der Kommune hinzufügen
Name der Institution/Abteilung innerhalb der Kommune:
Adresse der Institution:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Institution:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Institution:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Weitere Partner*innen aus der Kommune hinzufügen (3)
- Weitere Partner*innen aus der Kommune hinzufügen
Name der Institution/Abteilung innerhalb der Kommune:
Adresse der Institution:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Institution:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Institution:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Weitere Partner*innen aus der Kommune hinzufügen (4)
- Weitere Partner*innen aus der Kommune hinzufügen
Name der Institution/Abteilung innerhalb der Kommune:
Adresse der Institution:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Institution:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Institution:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Weitere Partner*innen aus der Kommune hinzufügen (5)
- Weitere Partner*innen aus der Kommune hinzufügen
Name der Institution/Abteilung innerhalb der Kommune:
Adresse der Institution:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Institution:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Institution:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:

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Teil 4/9: Partner*innen aus der Zivilgesellschaft
Wer sind Ihre Partner*innen für die Interessensbekundung?
Voraussetzung zur Teilnahme am Programm ist eine gemeinschaftliche Interessensbekundung in Kooperation von drei Partner*innen:

Wer ist Ihre Partner*innenorganisation in der Interessensbekundung aus der Zivilgesellschaft?
Name der Institution:
Adresse der Institution:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Institution:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Institution:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Weitere Partner*innen aus der Zivilgesellschaft hinzufügen (2)
- Weitere Partner*innen aus der Zivilgesellschaft hinzufügen
Name der Institution:
Adresse der Institution:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Institution:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Institution:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Weitere Partner*innen aus der Zivilgesellschaft hinzufügen (3)
- Weitere Partner*innen aus der Zivilgesellschaft hinzufügen
Name der Institution:
Adresse der Institution:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Institution:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Institution:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Weitere Partner*innen aus der Zivilgesellschaft hinzufügen (4)
- Weitere Partner*innen aus der Zivilgesellschaft hinzufügen
Name der Institution:
Adresse der Institution:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Institution:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Institution:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Weitere Partner*innen aus der Zivilgesellschaft hinzufügen (5)
- Weitere Partner*innen aus der Zivilgesellschaft hinzufügen
Name der Institution:
Adresse der Institution:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Institution:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Institution:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:

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Teil 5/9: Partner*innen aus der Wirtschaft
Optional: Wer ist Ihre Partner*innenorganisation in der Interessensbekundung aus der Wirtschaft?
Name der Firma / des Unternehmens:
Adresse der Firma / des Unternehmens:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Firma / des Unternehmens:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Firma / des Unternehmens:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Weitere Partner*innen aus der Wirtschaft hinzufügen (2)
- Weitere Partner*innen aus der Wirtschaft hinzufügen
Name der Firma / des Unternehmens:
Adresse der Firma / des Unternehmens:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Firma / des Unternehmens:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Firma / des Unternehmens:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Weitere Partner*innen aus der Wirtschaft hinzufügen (3)
- Weitere Partner*innen aus der Wirtschaft hinzufügen
Name der Firma / des Unternehmens:
Adresse der Firma / des Unternehmens:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Firma / des Unternehmens:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Firma / des Unternehmens:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Weitere Partner*innen aus der Wirtschaft hinzufügen (4)
- Weitere Partner*innen aus der Wirtschaft hinzufügen
Name der Firma / des Unternehmens:
Adresse der Firma / des Unternehmens:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Firma / des Unternehmens:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Firma / des Unternehmens:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Weitere Partner*innen aus der Wirtschaft hinzufügen (5)
- Weitere Partner*innen aus der Wirtschaft hinzufügen
Name der Firma / des Unternehmens:
Adresse der Firma / des Unternehmens:
Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort
URL-Adresse der Webseite der Firma / des Unternehmens:
Vor-/Nachname der Ansprechperson der Firma / des Unternehmens:
Vorname Nachname
Funktion:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:

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Teil 6/9: Bekenntnis zum Selbstverständnis
Bekennung zum Selbstverständnis der Engagierten Stadt*
- Die Partnerorganisationen der Interessensbekundung bekennen sich zum Selbstverständnis der Engagierten Städte
Verpflichtung zur Nutzung der Marke Engagierten Stadt*
- Wir verpflichten uns zur Nutzung der Marke Engagierte Stadt und des Logos Engagierte Stadt: „Engagierte Stadt xyz“/ „Engagierte xyz“ / „Engagiertes xyz“, mit dem Zusatz „Mitglied im Netzwerk Engagierter Städte“
Verpflichtung zur Teilnahme und Mitwirkung im Netzwerk*
- Wir verpflichten uns zur Teilnahme und Mitwirkung im Netzwerk und nach Möglichkeit an den Netzwerkveranstaltungen durch eine oder zwei Personen aus unserer Engagierten Stadt. Zudem an der Teilnahme des Orientierungsmoduls und einer Tandempartnerschaft mit einer bereits bestehenden Engagierten Stadt. Ein entsprechendes Zeitbudget ist von den Beteiligten eingeplant und wird vorgehalten.
Stellvertretend für die Partnerorganisationen des Interessenbekundungsverfahrens:
Name der Organisation, die Ansprechpartner*in bzw. Vertragspartner*in für das Programmbüro der Engagierten Stadt sein wird:
Hauptansprechperson der Organisation, die Ansprechpartner*in bzw. Vertragspartner*in für das Programmbüro der Engagierten Stadt sein wird:
Vor-/Nachname
Vorname Nachname
Bitte beachten Sie: Um die Gesundheit aller beteiligten Partner*innen nicht zu gefährden, verzichten wir aus aktuellem Anlass auf die Originalunterschriften. Diese fordern wir zu gegebenem Zeitpunkt nach.

Als Hauptansprechpartner*in können Sie stellvertretend für alle Partner*innen direkt hier im Online-Formular unterschreiben, eine Unterschrift hochladen oder in dem PDF-Formular unterschreiben, das nach Abschluss des Online-Verfahrens generiert und an Sie übersendet wird. Dieses muss dann ausgedruckt, unterschrieben und bitte bis zum 21.03.2022, 23:59 Uhr, an mitmachen@engagiertestadt.de geschickt werden.
Unterschreiben
- Ich möchte im PDF unterschreiben
- Ich möchte eine Unterschrift hochladen
- Ich möchte hier in einem Feld direkt unterschreiben
Unterschrift
Unterschrift hochladen*
Akzeptierte Datentypen: jpg, jpeg, gif, png, pdf, Max. Dateigröße: 63 MB.
Unterschrift
Vertretungsberechtigte Person hinzufügen (2)
- Vertretungsberechtigte Person hinzufügen
Vor-/Nachname
Vorname Nachname
Weitere vertretungsberechtigte Person hinzufügen (3)
- Weitere vertretungsberechtigte Person hinzufügen
Vor-/Nachname
Vorname Nachname

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Teil 8/9: Ihre Themen und Bedarfe
Zu welchen Themen wünschen Sie sich programmseitig und von anderen Engagierten Städten Impulse und Unterstützung? (bitte stichpunktartig antworten)
Weiteres Implus/Untersützungs-Thema hinzufügen (2)
- Weiteres Thema hinzufügen
Ein weiteres Thema, bei dem Sie sich Impulse und Unterstützung wünschen:
Welche Ihrer Erfahrungen oder Kompetenzen könnten für andere Engagierte Städte besonders interessant sein?

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Teil 9/9: Abschluss
Einverständniserklärung:

Mit Abgabe der Interessensbekundung erklären Sie sich mit der Speicherung und Weiterverarbeitung der Daten aus der Interessensbekundung einverstanden:
1. Für Zwecke der internen Dokumentation und Evaluation sowie zur Auswahl als Teilnehmer*in der Engagierten Stadt.
2. Für die Vervielfältigung, Veröffentlichung und Verbreitung im Rahmen der Engagierten Stadt.
3. Für die Berichterstattung im Rahmen des Programms Engagierte Stadt in jeder Printform als auch elektronisch (Datenträger, online – insbesondere auf den Internetseiten www.engagiertestadt.de und zum Download).
4. Die Daten der Interessensbekundung werden vom Bundesnetzwerk Bürgerschaftliches Engagement (BBE Geschäftsstelle gemeinnützige GmbH, Berlin) als zuständiges Programmbüro der Engagierten Stadt jeweils gespeichert und weiterverarbeitet.
Mit Abgabe der Interessensbekundung wird versichert, dass die im Formular genannten Personen mit der Speicherung und Weiterverarbeitung ihrer Daten gemäß vorgenannter Punkte ebenfalls einverstanden sind.

Das Programmbüro sichert den Teilnehmenden zu, die zur Verfügung gestellten Daten nur zu den unter der Einverständniserklärung, Auflistung 1 bis 4, dargestellten Zwecken zu nutzen und zu veröffentlichen.
Bitte geben Sie hier den Namen der Hauptansprechperson für das Interessensbekundungsverfahren an. Im PDF-Formular, das nach Versenden des Online-Formulars generiert wird, erfolgt an dieser Stelle Ihre (digitale) Unterschrift.
Datum
DD dot MM dot YYYY
Name
Vorname Nachname
Unterschreiben
- Ich möchte im PDF unterschreiben
- Ich möchte eine Unterschrift hochladen
- Ich möchte hier in einem Feld direkt unterschreiben
Unterschrift
Unterschrift hochladen*
Akzeptierte Datentypen: jpg, jpeg, gif, png, pdf, Max. Dateigröße: 63 MB.
Unterschrift
Vielen Dank für Ihre Teilnahme!

Das Online-Formular ist bis zum 21.03.2022, 23:59 Uhr vollständig ausgefüllt und von der Hauptansprechperson (digital) unterschrieben an mitmachen@engagiertestadt.de zu senden. Bitte erlauben Sie uns den Hinweis, dass nur vollständig ausgefüllte und eingereichte Unterlagen vom Programmbüro berücksichtigt werden können.

Ihre Ansprechpartnerin:

Elisabeth Schönrock, E-Mail: mitmachen@engagiertestadt.de

Wir freuen uns über Ihr Interesse an der Engagierten Stadt und über Ihre Teilnahme am Interessensbekundungsverfahren!

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Teil 1/9: Angaben zur Stadt

Teil 2/9: Beantragende Stelle

Teil 3/9: Partner*innen aus der Kommune

Teil 4/9: Partner*innen aus der Zivilgesellschaft

Teil 5/9: Partner*innen aus der Wirtschaft

Teil 6/9: Bekenntnis zum Selbstverständnis

Teil 7/9: Ihr Vorhaben als Engagierte Stadt (gerne in Stichworten)

Teil 8/9: Ihre Themen und Bedarfe

Teil 9/9: Abschluss